1. 読者プレゼント希望番号

第1希望（必須）

—以下から選択してください—1)山ノ内大勝軒　「特製もりそば（または中華そば）1杯」※当選券と引換2)民宿そば処 竜王荘　「もりそば（並盛）」※当選券と引換（要予約）3)丸池ホテル　「ラウンジ利用券（ペア）」※当選券と引換、利用の際は問い合わせ推奨4)café 英亭　「アップルパイ」※当選券と引換（1枚につき1名まで有効）5)居酒屋 華と月　「好きなドリンク1杯」※当選券と引換（1枚につき1名まで有効）6)AC長野パルセイロ　トップチームホームゲームペア入場券のオンライン引換券 ※開催日は選べません7)AC長野パルセイロ　レディースチームホームゲームペア入場券の引換券 ※開催日は選べません8)綿幸本店　「らくらくきもの着方･着せ方教室5回チケット」 ※当選券と引換

第2希望

—以下から選択してください—1)山ノ内大勝軒　「特製もりそば（または中華そば）1杯」※当選券と引換2)民宿そば処 竜王荘　「もりそば（並盛）」※当選券と引換（要予約）3)丸池ホテル　「ラウンジ利用券（ペア）」※当選券と引換、利用の際は問い合わせ推奨4)café 英亭　「アップルパイ」※当選券と引換（1枚につき1名まで有効）5)居酒屋 華と月　「好きなドリンク1杯」※当選券と引換（1枚につき1名まで有効）6)AC長野パルセイロ　トップチームホームゲームペア入場券のオンライン引換券 ※開催日は選べません7)AC長野パルセイロ　レディースチームホームゲームペア入場券の引換券 ※開催日は選べません8)綿幸本店　「らくらくきもの着方･着せ方教室5回チケット」 ※当選券と引換

2. ご連絡先

氏名（必須）

ペンネーム※Q7の感想などを紙面でご紹介させていただく際に使用します

E-mail（必須）

郵便番号（必須）

住所1（市町村）（必須）

住所2（番地、アパート名）（必須）※アパート名などのカタカナは全角でご記入ください

電話番号（必須）

職業

—以下から選択してください—会社員会社役員契約社員自営業公務員パートアルバイト専業主婦大学生短大生専門学生高校生予備校生家事手伝い無職

性別

男性女性答えない

年齢

歳

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以下はよろしければご記入ください

3. アンケートにご協力お願いします

Q1. 今月の特集「山ノ内町麺物語」の感想を教えてください

Q2. 今月のおもしろかったコーナーをふたつ選んでください

—以下から選択してください—1)表紙2)「山ノ内町麺物語」特集3)What’s up？4)AC長野パルセイロ通信5)注目の新店6)いちばん写真館7)Do!CHAT8)読者プレゼント

—以下から選択してください—1)表紙2)「山ノ内町麺物語」特集3)What’s up？4)AC長野パルセイロ通信5)注目の新店6)いちばん写真館7)Do!CHAT8)読者プレゼント

Q3. 今月のつまらなかったコーナーをふたつ選んでください

—以下から選択してください—1)表紙2)「山ノ内町麺物語」特集3)What’s up？4)AC長野パルセイロ通信5)注目の新店6)いちばん写真館7)Do!CHAT8)読者プレゼント

—以下から選択してください—1)表紙2)「山ノ内町麺物語」特集3)What’s up？4)AC長野パルセイロ通信5)注目の新店6)いちばん写真館7)Do!CHAT8)読者プレゼント

Q4. DO!SULの閲覧頻度を教えてください。

—以下から選択してください—a)毎月欠かさず読んでいるb)隔月程度c)気がついたときだけ

Q5. 保存はしていますか？

—以下から選択してください—a)1カ月以上保存しているb)1週間～1カ月未満c)1週間以内d)1日

Q6. あなたの見たいを募集します！

「こんなコーナーがあったらいいな」「こんな特集が見たい！」を教えてください。

Q7.その他何でも　投稿やご意見、感想など

下記から選んで投稿ください。複数投稿もＯＫです。

• オレンジロードAC長野パルセイロ

  選手への質問、応援メッセージなど大・大・大募集です。

• Do!cook

  レシピを知りたい料理名など、教えてください！

• 贈り上手の手土産

  オススメの手土産を教えてください！

• いちばん写真館

  あなたのナイスショットをお送りください。ペット、おでかけ、料理、趣味、なんでもOK！
  簡単なコメントと一緒に送ってくださいね。（ペットの場合は名前、年齢、種類をお忘れなく！）

  メールアドレス→domail@do-sul.jp

• 読者の雑談Do!CHAT

  各テーマにあわせて投稿ください。
  ・前号の感想　・私のお気に入りの店　・ハマってます！
  ・そのほか何でもトーク