1. 読者プレゼント希望番号

第1希望（必須）

—以下から選択してください—1) 栄村秋山郷観光協会　『小赤沢の湯』と『切明の湯』の入浴剤2個セット※当選券と引換（同観光協会にて）2) AC長野パルセイロ　トップチームホームゲームペア入場券のオンライン引換券 ※開催日は選べません3) AC長野パルセイロ　レディースチームホームゲームペア入場券 ※開催日は選べません4) 信州須坂 後藤農園　「フルーツカレー」※当選券と引換（同農園にて）5) 綿幸本店　「らくらくきもの着方教室5回チケット」 ※当選券と引換

第2希望

—以下から選択してください—1) 栄村秋山郷観光協会　『小赤沢の湯』と『切明の湯』の入浴剤2個セット※当選券と引換（同観光協会にて）2) AC長野パルセイロ　トップチームホームゲームペア入場券のオンライン引換券 ※開催日は選べません3) AC長野パルセイロ　レディースチームホームゲームペア入場券 ※開催日は選べません4) 信州須坂 後藤農園　「フルーツカレー」※当選券と引換（同農園にて）5) 綿幸本店　「らくらくきもの着方教室5回チケット」 ※当選券と引換

2. ご連絡先

氏名（必須）

ペンネーム※Q7の感想などを紙面でご紹介させていただく際に使用します

E-mail（必須）

郵便番号（必須）

住所1（市町村）（必須）

住所2（番地、アパート名）（必須）※アパート名などのカタカナは全角でご記入ください

電話番号（必須）

職業

—以下から選択してください—会社員会社役員契約社員自営業公務員パートアルバイト専業主婦大学生短大生専門学生高校生予備校生家事手伝い無職

性別

男性女性答えない

年齢

歳

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以下はよろしければご記入ください

3. アンケートにご協力お願いします

Q1. 今月の特集「秋色の栄村へ」の感想を教えてください

Q2. 今月のおもしろかったコーナーをふたつ選んでください

—以下から選択してください—1）表紙2）「秋色の栄村へ」特集3）動物愛護週間特集4）What’s up？5）AC長野パルセイロ通信6）贈り上手の手土産7）いちばん写真館8）Do!CHAT9）読者プレゼント

—以下から選択してください—1）表紙2）「秋色の栄村へ」特集3）動物愛護週間特集4）What’s up？5）AC長野パルセイロ通信6）贈り上手の手土産7）いちばん写真館8）Do!CHAT9）読者プレゼント

Q3. 今月のつまらなかったコーナーをふたつ選んでください

—以下から選択してください—1）表紙2）「秋色の栄村へ」特集3）動物愛護週間特集4）What’s up？5）AC長野パルセイロ通信6）贈り上手の手土産7）いちばん写真館8）Do!CHAT9）読者プレゼント

—以下から選択してください—1）表紙2）「秋色の栄村へ」特集3）動物愛護週間特集4）What’s up？5）AC長野パルセイロ通信6）贈り上手の手土産7）いちばん写真館8）Do!CHAT9）読者プレゼント

Q4. DO!SULの閲覧頻度を教えてください。

—以下から選択してください—a)毎月欠かさず読んでいるb)隔月程度c)気がついたときだけ

Q5. 保存はしていますか？

—以下から選択してください—a)1カ月以上保存しているb)1週間～1カ月未満c)1週間以内d)1日

Q6. あなたの見たいを募集します！

「こんなコーナーがあったらいいな」「こんな特集が見たい！」を教えてください。

Q7.その他何でも　投稿やご意見、感想など

下記から選んで投稿ください。複数投稿もＯＫです。

• オレンジロードAC長野パルセイロ

  選手への質問、応援メッセージなど大・大・大募集です。

• Do!cook

  レシピを知りたい料理名など、教えてください！

• 贈り上手の手土産

  オススメの手土産を教えてください！

• いちばん写真館

  あなたのナイスショットをお送りください。ペット、おでかけ、料理、趣味、なんでもOK！
  簡単なコメントと一緒に送ってくださいね。（ペットの場合は名前、年齢、種類をお忘れなく！）

  メールアドレス→domail@do-sul.jp

• 読者の雑談Do!CHAT

  各テーマにあわせて投稿ください。
  ・前号の感想　・私のお気に入りの店　・ハマってます！
  ・そのほか何でもトーク